JHCP

ジェイティービー健康保険組合 歯科健診(無料モニタリング) 申込フォーム

申込期間  2025年6月2日(月)~ 2025年 7月31日(木)

実施期間  2025年6月23日(月)~ 2025年 8月31日(日)



「必須」項目は必ず入力してください。
なお、内容の確認後送信ボタンを押されますと、"@healthnet.or.jp"ドメインより受付確認メールを自動で返信致します。受信制限の設定(ドメイン指定受信など)をされている方は、送信いただく前に設定変更をお願い致します。

  • 送信いただいた後、10分以上経っても自動返信メールが届かない場合は、受信制限の他、アドレスの入力誤り等の可能性があります。お手数ですが再度設定を確認してご入力ください。
  • 折返しのご連絡は当会営業時間帯(休日・年末年始を除く月~金曜日、9:00~17:30)とさせていただきますので、ご了承ください。 


ジェイティービー健康保険組合 歯科健診(無料モニタリング) 申込受付フォーム
※健康保険の記号を入力してください
※健康保険の番号を入力してください
健康保険の記号と番号がわからない場合
(半角英数記号のみ1-9文字)
【東日本版】医療機関名簿または【西日本版】医療機関名簿のA列「医療機関コード」に記載の9ケタの医療機関コードのご入力ください
【東日本版】医療機関名簿または【西日本版】医療機関名簿のB列「医療機関名」に記載の医療機関名をご入力ください

受診日程:第1希望休診日は指定できません

ご希望日は、本日より20日以上先のお日にちをご入力ください
時間帯必須

受診日程:第2希望休診日は指定できません

ご希望日は、本日より20日以上先のお日にちをご入力ください
時間帯必須

申込者情報

性別
受診者区分
入力例:0312345678
※日中につながり易い番号を入力してください
携帯アドレスの場合は受信制限の設定を解除してください

入力例:123-4567
建物名・部屋番号を忘れずに入力ください
個人情報の取り扱いについて必須
必ず このページ(個人情報の取り扱いについて) の内容をご確認上、「同意する」にチェックしてください。