JHCP

ベネッセグループ健康保険組合 歯科健診申込フォーム

申込期間  2022年5月1日(日)~ 2022年12月15日(木)
受診期間  2022年6月1日(水)~ 2023年 1月31日(火)



「必須」項目は必ず入力してください。
なお、内容の確認後送信ボタンを押されますと、"@healthnet.or.jp"ドメインより受付確認メールを自動で返信致します。受信制限の設定(ドメイン指定受信など)をされている方は、送信いただく前に設定変更をお願い致します。

  • 送信いただいた後、10分以上経っても自動返信メールが届かない場合は、受信制限の他、アドレスの入力誤り等の可能性があります。お手数ですが再度設定を確認してご入力ください。
  • 折返しのご連絡は当会営業時間帯(休日・年末年始を除く月~金曜日、9:00~17:30)とさせていただきますので、ご了承ください。
  • 受診日当日、歯科医療機関に健康保険証をご呈示下さい。ご呈示頂けない場合は資格喪失とみなし、受診できませんのでご注意下さい。
  • 被保険者の方は「集団検診」「個別検診」どちらか1回のみを限度に受診できます。両方を受診された場合はご本人に5,000円(税抜)費用を請求させていただきますのでご注意ください。

※健康保険証の記号を入力してください

※健康保険証の番号を入力してください

記号と番号は保険証に記載されています

【東日本版】医療機関名簿または【西日本版】医療機関名簿のA列「医療機関コード」に記載の9ケタの医療機関コードのご入力ください

【東日本版】医療機関名簿または【西日本版】医療機関名簿のB列「医療機関名」に記載の医療機関名をご入力ください

受診日程:第1希望※ご希望日は、本日より30日以上先のお日にちをご入力ください

時間帯必須

受診日程:第2希望

時間帯必須

申込者情報

性別

受診者区分必須

入力例:03-1234-5678
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入力例:123-4567

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